Galaxytoto

Pendaftaran

Silakan isi form dibawah untuk daftar ke Galaxytoto. Sebelum mengirim form ini pastikan data yang dimasukkan telah benar. Kami mengingatkan kepada Anda bahwa setiap orang hanya boleh memiliki maksimal satu account.

Setelah Anda mengirim form pendaftaran ini, kami akan men-cek validitas data Anda. Kemudian, Anda akan dikirimi Pesan ke Email yang Anda masukkan sebagai tanda bahwa account Anda telah diaktifkan.


User Name	*(min 6 huruf)
Password	*(min 6 huruf)
Confirm Password	*
Full Name	*
Address
City
Country
Phone	*
Email	*

Bank Provider
Account Name	*
Account Number/No Rek	*

Referral Username

Yang ada tanda artinya wajib diisi*